大阪市旭区の乾薬草園漢方薬局です。更年期障害、関節リウマチ、喘息等でお悩みの方はご相談下さい。漢方薬でそれらの病気を克服しましょう！

	注）ご相談に対するご返事は、３〜４日程かかります事を予めご了承下さい。 　　また、一週間たっても返事が無い場合は、ご記入のメールアドレスを確認の上、再度送信して頂くか、 　　又は、ご相談内容を当店のFAX ： ０６-６９５５-６５３９へご送信下さい。 ●本格相談 　少し時間はかかりますが、漢方薬をご案内させて頂く際には、なるべくこちらをご利用下さい。 　※漢方薬の選択の際には、たとえひとつの症状であっても、全体の体質からその症状を考えます。 　　 質問事項がかなり細かくなっておりますが、何卒ご理解下さいます様お願い申し上げます。 　　 【１】基本項目入力（※印は入力必須項目です） お名前（※） フリガナ（※） 性別（※） 男　 女 年齢（※） 歳 E-mail（※） 身長（※） cm 体重（※） kg 約1年前の体重 （覚えていれば） kg ご住所 ＴＥＬ FAX ご職業 経営者･役員 会社員（事務系） 会社員（営業･販売） 会社員（技術系） 自営業・フリー 専門職（医師、弁護士など） 公務員 学生 主婦 その他   【２】ご相談・ご質問内容 　　　（症状の場合は、いつ頃から？また、どういう時に悪化し、どういう時に楽か？など 　　　　なるべく詳しくご記入ください ）   【３】あなたの舌についてお尋ねします。【鏡で舌の形・色・苔を見て下さい [舌の出し方のコツ] 　犬がハアハアと呼吸する時の様に自然に出して下さい。舌先に力を入れると舌が細くなり、正確な形がわかりません。又、タバコ、コーヒー、みかんなどは舌苔の色を変えますのでご注意下さい ※右記の画像（ほぼ正常な舌）と比較してお答え下さい。 　　（あてはまるもの・複数可） 舌の形（上記の画像より） ほぼ同じ　 大きい　 小さい　 薄い　 厚い 歯形が付いている　 舌が振るえる 舌の苔（上記の画像より） ほぼ同じ 　 多い　 少ない　 苔無し 白色　 うす黄色　 濃い黄色　 灰色　 黒色 乾燥している 　 湿っぽい　 鏡の様にツルツル 舌の色（上記の画像より） ［苔の付いていない所の色］ ほぼ同じ　 白っぽい　 イチゴ的な紅さ　 オレンジ的な紅さ 紫がかった紅 　 黒いシミがある   【４】大小便、酒・タバコ、脈拍についてお尋ねします。 便秘薬や便通に良いお茶などを 飲んでいる　 たまに飲む 　 飲んでいない 大便の回数は？ 日に 回 ほど 大便の状態は？ 硬い　 普通　 軟便　 下痢(水様性) 兎糞(コロコロ便)　 排便の後スッキリしない 便が便器に付くと流れにくい 小便の回数は？ 昼間 回、　夜間(就寝後) 回ほど 小便の色は？ 薄黄色(普通)　 無色透明に近い　 濃い黄色 アルコールの１日の摂取量は？ 日本酒 合　　焼酎 合　　ビール(大ビン) 本 ウイスキー(シングル) 杯　　ワイン(グラス) 杯 タバコの喫煙量は？ １日に 本ほど 脈拍は？（わかれば） 【参考：脈拍の知識と測り方】 １分間に 回ほど （注）安静時（心身共に落ち着いている時）に計って下さい。   【５】詳細分析事項 　　 最近1年間くらいの体調を考え、思い当たる項目にチェック を入れてください。 　　 ○▼は、当てはまるものを選んででください。 全身の倦怠感や無力感がある 疲労時や夜間に手のひらや足の裏が熱い 風邪を引きやすい 夜間睡眠中に汗が出る 動くと汗が多く出やすい 胸や腹が張って苦しい アザができたり皮下出血しやすい 体のあちこちが痛む 手足が冷える ゲップやガスが出ると楽になる 立ちくらみしやすい いらいらしやすく怒りっぽい 食欲がない・多く食べられない 目が充血しやすい 腹部の不快や鈍痛が多い 不眠になりやすい 食べると腹が張りやすい 頭痛を起こしやすい 手足のだるさを感じることが多い 口が苦いことが多い 手のひらに汗をかきやすい 湿疹ができやすい・膿みやすい 発育や成長が遅いほうだった かゆみを感じることが多い ふらつきやめまいが多い 黄色や粘りのある痰や鼻水が出る 耳が聞こえにくいときが多い 目やにが出やすい 腰や膝に疲れや脱力を感じる 肩や首筋がこりやすい むくみを感じることが多い しみ・そばかすや皮膚が黒ずみやすい 排尿の異常を感じることが多い 静脈瘤がある 夢を見ることが多い 唇や歯ぐきの色が紫に近い 不安感が多い 同じ場所に刺すような痛みがある 物忘れしやすい 頭が重く感じられることが多い 髪の毛が抜けやすい 体が重く感じられることが多い 目が疲れやすく乾燥しやすい 腹がよく鳴る 筋肉がけいれんしたりつりやすい 尿量が多い 皮膚が乾燥しやすい 薄い、水のような鼻水や痰が出る 唇がわれやすい 雨や湿度の高い日に体調が悪い 体温は高くないが熱っぽく感じる(体のほてり) (男性) 精力減退や早漏を感じる 　□ のどが乾くことが多い　→ 水分取る方 水分取らない方   【以下、女性の方のみ（子宮を切除又は閉経の方を除く）】 生理前後に胸が張って痛む 初潮から生理不順や無月経である 　□ 生理周期が短い(２５日以下)　→ 　 該当なし １５日以下 ２０日以下 ２５日以下 　□ 生理周期が長くなりやすい(３５日以上) 　→　 該当なし ３５日以上 ４０日以上 ４５日以上 ２ヵ月以上 ３ヵ月以上 ６ヵ月以上 生理周期が一定しない(早かったり、遅かったり) 生理日数が少ない（２〜３日で終わる） 生理日数が多い（７日以上ダラダラ続く） 出血量が少ないと感じる（多い日でも、朝のナプキンが夕方までもつ） 出血量が多いと感じる（多い日には、２時間もすればナプキンがぽたぽたになる） 生理痛がひどい方である(鎮痛剤を服用など） 月経血にかたまりが多い 　□ 経血の状態　 該当なし 希薄 普通 粘調 　□ 経血の色　 該当なし 淡紅 やや紅 紅やや暗紅 暗紅 　□ おりものが多い　 該当なし 白っぽい色 黄色っぽい色 血がまじる 生理前又は前半に体調が狂いやすい 生理後又は後半に体調が狂いやすい   【６】その他 現在服用中の薬（西洋薬・漢方薬）が あれば、ご記入下さい 今までにかかった大きな病気があれば、 ご記入下さい   【７】備考（その他のご希望や連絡事項など、又、ご予算や服用希望日数など） ▲pagetop
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